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   BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R   

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https://dejure.org/2015,33701
BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R (https://dejure.org/2015,33701)
BSG, Entscheidung vom 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R (https://dejure.org/2015,33701)
BSG, Entscheidung vom 17. November 2015 - B 1 KR 20/15 R (https://dejure.org/2015,33701)
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Volltextveröffentlichungen (13)

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 2 S 3 SGB 5, § 11 Abs 4 S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5 vom 21.12.1992
    Krankenversicherung - kein Anspruch auf medizinisch nicht erforderliche stationäre Behandlung durch Versorgungs- und Entlassmanagement - Erweiterung des Anspruchs lediglich durch in dem Management liegende Dienstleistung

  • IWW

    § 39 Abs. 1 SGB V; § 11 Abs. 4 SGB V; § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
    Krankenversicherung

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Keine Erforderlichkeit der stationären Behandlung bei nahtloser Unterbringung eines alkoholkranken Versicherten in einer anderen Einrichtung; Keine Anspruchserweiterung durch Regelung ...

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf medizinisch nicht erforderliche stationäre Behandlung durch Versorgungs- und Entlassmanagement - Erweiterung des Anspruchs lediglich durch in dem Management liegende Dienstleistung

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Keine Erforderlichkeit der stationären Behandlung bei nahtloser Unterbringung eines alkoholkranken Versicherten in einer anderen Einrichtung; Keine Anspruchserweiterung durch Regelung ...

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • Jurion (Kurzinformation)

    Krankenhäuser dürfen Alkoholabhängige nur akut behandeln

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 11.12.2015)

    Keine Vergütung mehr nach Ende der Behandlung

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 77 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit und Versorgungs- und Entlassmanagement

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 120, 82
  • NZS 2016, 265
 
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Wird zitiert von ... (34)Neu Zitiert selbst (12)

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

    Auszug aus BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
    Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.

    Deshalb ist allein auf die maßgebliche Pflegesatzvereinbarung iVm §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz und den Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung zurückzugreifen (vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 10 mwN) .

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) ; soweit allein eine vollstationäre Behandlung in Betracht kommt, müssen auch die Voraussetzungen des § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erfüllt sein.

    Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Versicherten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung (vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 17 mwN).

    Für eine Auslegung des Gesetzes, die den Anwendungsbereich des Anspruchs Versicherter auf Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs. 1 SGB V) aufgrund der Regelung des Versorgungs- und Entlassmanagements - über die in dem Management liegende Dienstleistung hinaus - auf andere als medizinisch begründete Behandlungsnotwendigkeiten erweitert, ist kein Raum (…zu den Grundsätzen vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 26; s ferner zum Ganzen BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 18) .

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
    Ob einem Versicherten (voll-)stationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15).

    Soweit ausnahmsweise etwas anderes gelten soll, legt das Gesetz dies ausdrücklich fest (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 19 f mwN) .

    Für eine Auslegung des Gesetzes, die den Anwendungsbereich des Anspruchs Versicherter auf Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs. 1 SGB V) aufgrund der Regelung des Versorgungs- und Entlassmanagements - über die in dem Management liegende Dienstleistung hinaus - auf andere als medizinisch begründete Behandlungsnotwendigkeiten erweitert, ist kein Raum (zu den Grundsätzen vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 26;… s ferner zum Ganzen BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 18) .

    Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 10) .

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

    Auszug aus BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
    Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (…vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) ; soweit allein eine vollstationäre Behandlung in Betracht kommt, müssen auch die Voraussetzungen des § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erfüllt sein.

    Voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit iS des § 39 Abs. 1 SGB V besteht nur, wenn ein Versicherter aus allein medizinischen Gründen auf die besonderen Mittel eines Krankenhauses angewiesen ist (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 32 f mwN) .

     
  • BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

    Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …

    Auszug aus BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
    Der aufgezeigte Regelungszweck geht vielmehr dahin, dass bereits vorhandene Schnittstellenprobleme in Einklang mit § 12 Abs. 1 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot; zu dessen uneingeschränkter Geltung im Leistungserbringungsrecht vgl nur BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 39 Nr. 23 und BSGE vorgesehen) beseitigt werden sollen.
  • BSG, 28.10.2008 - B 8 SO 22/07 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - notwendige Beiladung - Sozialhilfe - …

    Auszug aus BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
    Eingliederungsleistungen, insbesondere solche nach den §§ 53 ff SGB XII, und die entsprechende Strukturverantwortung dafür (zum sozialhilferechtlichen Dreiecksverhältnis vgl nur BSGE 102, 1 = SozR 4-1500 § 75 Nr. 9, RdNr 15 ff) , die der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft dienen, zählen, auch wenn sie durch ambulante vertragsärztliche Behandlung flankiert werden (müssen), nicht zum Aufgabenbereich der GKV.
  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung von Krankenhausbehandlung während …

    Auszug aus BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
    Die KKn tragen zur Erfüllung des Krankenbehandlungsanspruchs nach § 2 Abs. 1 S 1, Abs. 2 SGB V die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser (vgl auch BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - Juris RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr. 43 und BSGE vorgesehen) .
  • BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 25/10 R

    Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Arbeitstherapie für gesetzlich …

    Auszug aus BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
    Dies gilt selbst für Leistungen wie die Beschäftigungs- und die Arbeitstherapie, die eine Nähe zu Eingliederungsleistungen aufweisen, aber nur insoweit dem GKV-Leistungskatalog zuzurechnen sind, als sie gezielt zur Bekämpfung der Krankheit im Rahmen einer ärztlich angeleiteten und überwachten Behandlung eingesetzt werden (vgl BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr. 1, RdNr 21 ff) .
  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

    Auszug aus BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
    Diese Voraussetzung waren nach den nicht mit Verfahrensrügen angreifbaren (vgl § 161 Abs. 4 SGG und hierzu BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - Juris RdNr 38, für BSGE und SozR 4-5560 § 17c Nr. 3 vorgesehen) , den Senat bindenden Feststellungen des SG (§ 163 SGG) nicht erfüllt.
  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) ; soweit allein eine vollstationäre Behandlung in Betracht kommt, müssen auch die Voraussetzungen des § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erfüllt sein.
  • BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

    Auszug aus BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
    Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (…vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18 ff; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 16;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, RdNr 14) .
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  • BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren …

  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

    Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …

    Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen (vgl § 11 Abs. 4 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art. 6 Nr. 3 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28.5.2008, BGBl I 874 mWv 1.7.2008; zu den Folgen für den Behandlungsanspruch vgl BSGE 120, 82 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 26, LS 1) .
  • BSG, 08.10.2019 - B 1 A 3/19 R

    Krankenversicherung - Versorgungsmanagementprogramm zur Optimierung der …

    Nichts anderes gilt angesichts fortbestehender Umsetzungsdefizite für die Ersetzung der Regelungen in § 39 Abs. 1 Satz 4 bis 6 SGB V durch § 39 Abs. 1a SGB V (vgl Entwurf der BReg eines GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 76 Zu Nr. 9 ; zur entsprechenden Anwendung des § 39 Abs. 1a SGB V im Bereich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation vgl § 40 Abs. 2 Satz 4 SGB V eingefügt durch Art. 1 Nr. 10 Buchst b Doppelbuchst bb GKV-VSG mWv 23.7.2015; jetzt Satz 6 gemäß Art. 7 Nr. 6 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals vom 11.12.2018, BGBl I 2394 mWv 1.1.2019; vgl BSGE 120, 82 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 26, RdNr 18, 21) .

    Die Regelung des Entlassmanagements konzipiert den Anspruch "als unmittelbare(n) Bestandteil des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung in § 39 SGB V" (vgl Begründung zu Art. 1 Nr. 8 des GKV-VStG-Entwurfs, BT-Drucks 17/6906 S 55; ebenso, Begründung zu Art. 1 Nr. 9 des GKV-VSG-Entwurfs, BT-Drucks 18/4095 S 76 und BSGE 120, 82 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 26, RdNr 21).

    Die Regelungen des Versorgungs- und Entlassmanagements erweitern dagegen den Behandlungsanspruch nicht über die in dem Management liegende Dienstleistung hinaus (vgl BSGE 120, 82 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 26, RdNr 13) .

    Der Anspruch der Versicherten auf ein Versorgungsmanagement richtet sich als Nebenleistung zum eigentlichen Behandlungsanspruch gegen die KK (vgl BSGE 120, 82 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 26, RdNr 21 zum Entlassmanagement; Entwurf der BReg eines GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 76: "Das mit Einwilligung des Versicherten durchzuführende Entlassmanagement bleibt Teil der Krankenhausbehandlung", der allerdings dann missverständlich formuliert: "Der Anspruch des Versicherten richtet sich weiter gegen das Krankenhaus";… ebenso Becker/Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl 2018, § 11 RdNr 34, die von "Gewährleistungsanspruch" sprechen; Makoski, jurisPR-MedizinR 1/2016, Anm 4; Rieß NZS 2014, 12, 15;… Wahl in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, Stand 1.1.2016, § 39 RdNr 101;… Wiegand in Eichenhofer/v. Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl 2018, § 11 RdNr 32; aA Braun, GesR 2015, 518, 519; Joussen in BeckOK Sozialrecht, SGB V, 54. Ed, Stand 1.9.2019, § 11 RdNr 14b;… Plagemann, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, Stand 1.4.2019, § 11 RdNr 33) .

    Zudem tragen die KKn zur Erfüllung des Krankenbehandlungsanspruchs nach § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 SGB V die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der Leistungserbringer, soweit nicht der Sicherstellungsauftrag abgelöst ist (vgl zum Grundsatz BSGE 120, 82 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 26, RdNr 20 mwN).

    Für den Anspruch auf Versorgungs- und Entlassmanagement beschränkt das Gesetz die Zuständigkeit der KKn auf die Unterstützung der betroffenen Leistungserbringer und den Abschluss von Verträgen mit diesen (§ 11 Abs. 4 Satz 3 und 6, § 39 Abs. 1a Satz 5 Halbsatz 1 und Satz 10 SGB V; BSGE 120, 82 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 26, RdNr 20 f; Makoski, jurisPR-MedizinR 1/2016, Anm 4; Rieß NZS 2014, 12, 15;… Wahl in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, Stand 1.1.2016, § 39 RdNr 101) .

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Pflegesatzvereinbarung - …

    Zur Konkretisierung des Vergütungsanspruchs ist ergänzend auf die maßgebliche PSV iVm §§ 16, 17 KHG und den Vorschriften der BPflV zurückzugreifen, soweit die Vereinbarung nicht wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht unwirksam ist (vgl BSG Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R - Juris RdNr 9, vorgesehen für BSGE und SozR 4-2500 § 39 Nr. 26;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 10 mwN) .
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